Behoud van een goede gezondheid van de botten is een vereiste voor alle vrouwen en vereist extra waakzaamheid voor vrouwen met borstkanker. Het is helaas niet ongewoon dat borstkanker zich verspreidt naar de botten, en sommige behandelingen die borstkanker op afstand houden, bedreigen ook de gezondheid van het skelet. Dr. Katherine Weilbaecher verklaart de medische wetenschap achter botmetastasen en botverlies, evenals de beste manieren om deze aandoeningen te behandelen.
Dit programma wordt geproduceerd door HealthTalk en wordt ondersteund door een onbeperkte educatieve subsidie van Novartis Oncology.
Omroep:
Welkom bij dit HealthTalk-programma voor borstkankeronderwijs. Ondersteuning wordt verleend aan HealthTalk via een onbeperkte educatieve subsidie van Novartis Oncology. We willen hen bedanken voor hun inzet voor patiënteneducatie. De meningen over dit programma zijn uitsluitend de meningen van onze gasten. Ze zijn niet noodzakelijk de mening van HealthTalk, onze sponsor of een externe organisatie. En, zoals altijd, raadpleeg uw eigen arts voor het medisch advies dat het meest geschikt voor u is. Nu is hier je gastheer, Demetria Chester.
Demetria Chester:
Hallo en welkom. Een weinig bekende en vaak stille complicatie van borstkanker is botschade. Of de schade nu wordt veroorzaakt door kanker die zich verspreidt tot op het bot of het gevolg is van bepaalde kankermedicijnen, vrouwen die borstkanker hebben, kunnen positieve stappen ondernemen om hun botgezondheid te beschermen. Ons vandaag bij ons voegen om ons te helpen deze botcomplicaties te begrijpen, is Dr. Katherine Weilbaecher, een assistent-professor in de geneeskunde aan de Washington University School of Medicine in St. Louis. Dr. Weilbaecher's onderzoek richt zich op de ontwikkeling van nieuwe behandelingen voor borstkanker, waaronder borstkanker die zich heeft verspreid naar de botten.
Dr. Weilbaecher, er zijn twee soorten botcomplicaties waarmee vrouwen met borstkanker te maken kunnen krijgen. Vertel ons eerst over botmetastasen of de verspreiding van kanker tot op het bot.
Dr. Katherine Weilbaecher:
Grotendeels doen we het erg goed met het behandelen van borstkanker, waarbij het in de vroegste stadia wordt gediagnosticeerd wanneer het alleen aan de borst is gelokaliseerd. Maar soms kan borstkanker de borst verlaten en metastaseren naar lymfeklieren of naar andere organen. En de meest voorkomende plaats van uitzaaiing buiten de borst is de botten. Bij vrouwen met uitgezaaide borstkanker heeft 75 procent het in de botten.
Hoewel we meestal borstkanker kunnen behandelen en vangen voordat het uitgezaaid is, hebben we soms niet zoveel geluk, en het is wel uitgezaaid naar de bot. Over het algemeen zijn de eerste tekenen van uitzaaiingen pijn in het bot en soms fractuur. Dit komt minder vaak voor, maar kan voorkomen. Het meest voorkomende eerste teken is mogelijk dat het bot pijn doet op een bepaalde locatie.
Demetria:
Hoe behandel je botmetastasen?
Dr. Weilbaecher:
Gelukkig hebben we veel behandelingen voor botmetastasen. De eerste behandeling is gericht op de kanker, en we kunnen chemotherapie of hormoontherapie gebruiken om de kankercellen direct te doden. Een andere manier om borstkanker metastasen meer in het bijzonder te behandelen is als de borstkanker zich heeft verspreid naar slechts één of twee plekken in het bot, zullen we bestralingstherapie gebruiken om het kleine gebied te richten en te "puntlassen" om te proberen de kanker te doden cellen.
Een andere zeer belangrijke behandeling die we gebruiken voor alle vrouwen met uitgezaaide borstkanker tot bot is bisfosfonaten, die geneesmiddelen zijn die osteoclasten remmen, die de botvernietigende cellen in ons lichaam zijn. In feite zijn bisfosfonaten zoals Zometa [zoledronaat] en pamidronaat [Aredia] nu standaard in de behandeling van patiënten met uitgezaaide borstkanker tot bot. Deze medicijnen zijn zeer effectief gebleken in het versterken van het bot en het voorkomen van een deel van de schade die kanker in het bot kan veroorzaken. Laten we het hebben over de andere veel voorkomende botcomplicatie, en dat is botverlies veroorzaakt door kankerbehandelingen. Welke behandelingen kunnen leiden tot botverlies en wie wordt meestal getroffen?
Dr. Weilbaecher: We erkennen dat niet alleen kankercellen het bot aantasten en verzwakken, maar sommige van onze behandelingen die de kankercellen doden, kunnen ook het bot verzwakken. Vooral omdat onze patiënten langer leven en we meer succesvol worden in het uitroeien van borstkanker, wordt nu erkend dat we aandacht moeten schenken aan deze complicatie. Met name kunnen therapieën voor de behandeling van borstkanker zoals hormoontherapieën en zelfs chemotherapie een verlaging van de oestrogeenspiegels veroorzaken, en oestrogeen is een kritieke factor die onze botten sterk houdt. We weten dat vrouwen na de menopauze, wanneer de oestrogeenspiegels laag worden, een bijzonder risico lopen op osteoporose en botverlies. En we vinden dat ook vrouwen die worden behandeld voor borstkanker, waarbij we hormoontherapieën gebruiken die de oestrogeenspiegels verlagen, ook botmineraal verliezen en risico lopen op osteoporose en fractuur.
Wanneer we chemotherapie gebruiken die gericht is tegen de borst kanker, soms ondergaan jongere vrouwen de menopauze en hebben ze een lager oestrogeengehalte en lopen ze ook een bijzonder risico op botverlies. Nieuwere therapieën die zijn ontwikkeld om borstkanker te behandelen die de oestrogeenreceptor tot expressie brengt, worden aromataseremmers genoemd. We hadden eerder tamoxifen gebruikt om de oestrogeenreceptor te targeten, maar nu gebruiken we aromataseremmers. Vrouwen die al een menopauze hebben gehad, hebben heel weinig oestrogeen in de eierstokken. We maken echter allemaal testosteron en testosteron wordt in ons lichaam omgezet in oestrogeen door een aromatase [een enzym dat androgeen in oestrogeen omzet]. Aromatase-remmers blokkeren de omzetting van testosteron in oestrogeen, zodat vrouwen na de menopauze die aromataseremmers krijgen, zeer lage oestrogeenspiegels hebben. Hoewel kankercellen dit haten, en dit is uitstekend voor de behandeling van borstkanker, versnelt dit het botverlies en kan het bot verzwakken. Demetria: Is dit botverlies hetzelfde als osteoporose? Dr. Weilbaecher: Osteoporose is een situatie waarbij u extreem weinig botmineraal heeft en uw botten zwak zijn en snel kunnen breken. Osteoporose wordt meestal gedefinieerd door een laag mineraalgehalte aan botten. Osteoporose kan de menopauze volgen, zoals we weten, en het botverlies geassocieerd met hormoontherapieën en aromataseremmers kan leiden tot verzwakking van het bot en osteoporose. Als dat verlies extreem genoeg is, ontwikkel je wat we osteoporose noemen, en heb je een veel hoger fractuurrisico met die situatie. Demetria:
Zou je zeggen dat het nu standaard is voor alle patiënten die borstkanker gebruiken om hebben een test voor botverlies? Dr. Weilbaecher:
Dat zou standaard moeten zijn. Nu we hebben geleerd dat patiënten die aromatase-remmers of jonge vrouwen op chemotherapie gebruiken risico lopen op botverlies, is het erg belangrijk om aan het begin van de therapie te monitoren met een DEXA-scan, een scan met botmineraaldichtheid , om hun niveau van botmineraal te bepalen. Een DEXA-scan duurt slechts ongeveer vijf minuten. Het is een kleine kleine röntgenfoto van uw heup of het ruggengraatbot en het meet gewoon hoeveel calcium aanwezig is in dat stukje bot dat wordt bewaakt. Het is niet-invasief. Het doet geen pijn. Het is een zeer lage hoeveelheid straling.
Het is een zeer gerichte kleine straal, en we kunnen een enorme hoeveelheid informatie krijgen over hoeveel calcium eigenlijk in je botten zit. De manier waarop de DEXA-scan wordt gelezen, is de hoeveelheid calcium in uw bot in vergelijking met hoeveel calcium een doorsnee 30-jarige vrouw in haar botten zou hebben. We kijken hoe ver je verwijderd bent van een 30-jarige vrouw. Hoe minder botmineraal je hebt, des te groter je risico op fracturen. Een paar problemen: voor patiënten met veel artrose in de wervelkolom of de heupen, kun je deze kleine botsporen krijgen die je botten zien eruit alsof je meer calcium in ze hebt dan echt waar is. Maar voor het grootste deel zijn deze scans een uitstekende manier om botmineralen te controleren. Alle vrouwen zijn verschillend en sommige vrouwen kunnen hun borstkankerbehandeling beginnen met zeer lage niveaus van botmineraal of zelfs osteoporose. Die vrouwen moeten vanaf het begin zorg en aandacht voor hun skelet krijgen. Andere vrouwen kunnen extreem sterke botten hebben, en terwijl ze moeten worden gevolgd, is de urgentie van onmiddellijke interventie er niet. Wanneer we een patiënt beginnen met een anti-hormoontherapie waarvan we weten dat deze hen een hoog risico op botverlies zal opleveren, is het krijgen van een basisdichtheid van de botten een uitstekend idee. Demetria:
Omdat botverlies is een mogelijk probleem met deze medicijnen, initieert u een preventieve behandeling of wacht u op symptomen of laboratoriumtestresultaten? Dr. Weilbaecher: Voor vrouwen met borstkanker, evalueer ik altijd of ze voldoende calcium en vitamine D in hun dieet krijgen. Ik moedig altijd het dragen van gewicht aan omdat deze de botten versterken. De resultaten van de DEXA zullen helpen bepalen wat ik hierna ga doen. Het is niet de standaardzorg om preventieve bisfosfonaattherapie te geven aan iedereen die wordt behandeld met een aromatase-remmer. Er zijn echter verschillende klinische onderzoeken waarvoor we wachten op de resultaten om te bepalen of dit moet worden gedaan. Op dit moment is de standaard van zorg om botmineraaldichtheid te evalueren voor patiënten met osteoporose. Het is een standaardbehandeling om die vrouwen te behandelen met een anti-resorptief middel zoals bisfosfonaat. Voor patiënten die geen osteopenie of osteoporose hebben, zouden we ze controleren door DEXA-scans te krijgen. Als iemand een hoog risico loopt op osteoporose, of als ze aanzienlijk botverlies hebben zoals gevolgd door DEXA, dan zouden we het anti -resorptief. Demetria: Welke richtlijnen zou u geven voor zover vroege waarschuwingstekens? Naast gewichtsloze lichaamsbeweging, stoppen met roken, het nemen van vitamines, zijn er dingen waar vrouwen op zouden moeten letten? Dr. Weilbaecher:
In het algemeen kan botverlies een pijnloos iets zijn. U kunt echter een compressiefractuur in de wervelkolom ontwikkelen, die buitengewoon pijnlijk is. Elke plotseling optredende botpijn moet u zeker waarschuwen om met uw arts te praten. Verlies van lengte: het nemen van een hoogtemeting als je binnenkomt om de dokter te zien en als je merkt dat je niet zo lang bent als vroeger, dat kan een teken zijn van de ontwikkeling van osteoporose. Maar dat zijn meestal late tekens. Het belangrijkste dat vrouwen kunnen doen, is ervoor zorgen dat we hun botmineraaldichtheid regelmatig controleren. Als patiënten een aromatase-remmer gebruiken, zou ik dit gedurende de eerste twee jaar elk jaar volgen om ervoor te zorgen dat het botverlies niet versnelt. Dr. Weilbaecher, eerder stelde u DEXA-scans voor. Welke andere tests gebruikt u om te controleren op botverlies gerelateerd aan de behandeling?
Dr. Weilbaecher: Soms krijgen we een röntgenfoto van de wervelkolom om te zien hoe uw wervelkolombeenderen op één lijn liggen en of u de hoogte van de wervelkolom bent kwijtgeraakt. Dat is een andere manier waarop we kunnen controleren. Op het gebied van laboratoriumtests kunnen we botverloop volgen. Dat betekent hoe actief deze osteoclasten zijn, die de botvernietigende cellen zijn, en de osteoblasten, die de botvormende cellen zijn. We kunnen een bloed- en een urinetest doen die ons ook een idee geven van die parameter. Alles bij elkaar genomen, krijgen we een beeld van hoe sterk uw botten zijn. Demetria: Als u eenmaal ontdekt heeft dat een vrouw die voor kanker wordt behandeld eigenlijk botverlies heeft, welke stappen onderneemt u dan?
Dr. Weilbaecher: Als de DEXA-scan aantoont dat een patiënt ernstig osteopenisch is, wat betekent dat ze een lagere hoeveelheid calcium in haar bot heeft, of osteoporotisch, wat betekent dat ze een zeer laag calciumgehalte in haar bot heeft, het meest algemeen voorgeschreven behandeling zou een bisfosfonaat zijn.
Er zijn veel verschillende soorten bisfosfonaten. Er zijn bisfosfonaten die pillen zijn, zoals Fosamax [alendronaat] of Actonel [risedronaat], die vaak worden gebruikt bij osteoporose. Er zijn intraveneuze bisfosfonaten, zoals pamidronaat of zoledroninezuur, die vaak worden gebruikt bij gemetastaseerde borstkanker. Het gebruik van deze geneesmiddelen is aangetoond in zowel osteoporose-onderzoeken als bij patiënten met gemetastaseerde borstkanker om het bot te versterken, breuken te voorkomen en verder botverlies te stoppen. Dus als iemand absoluut een laag botmineraal heeft op de DEXA-scan, zou de eerste stap het toedienen van een bisfosfonaat zijn om het botverlies te stoppen. Demetria: Je zou zeggen dat deze bisfosfonaten tamelijk effectief zijn als het gaat om het voorkomen van verder botverlies? Dr. Weilbaecher:
Ja. In gerandomiseerde klinische studies is aangetoond dat de bisfosfonaten fracturen verminderen bij vrouwen die osteoporose hebben, en kan het ook verdere afname van botmineraalverlies voorkomen. Momenteel zijn er verschillende klinische onderzoeken uitgevoerd bij vrouwen met borstkanker die aromatase-remmers starten en we wachten op de resultaten van hoe goed bisfosfonaten dat botverlies voorkomen. Maar gegeven wat we weten, is er elke indicatie dat deze het verlies helpen stoppen. De sleutel is dat het erg moeilijk is om bot weer op te bouwen, dus in plaats van te wachten tot patiënten veel bot verloren hebben, om te proberen vroeg in te grijpen voordat er teveel botverlies is geweest. Demetria:
Ziet u dit? verschillen tussen Aredia [pamidronaat] en Zometa [zoledroninezuur] voor zover werkzaamheid bij borstkanker-gerelateerd botverlies? Dr. Weilbaecher:
Aredia en Zometa zijn intraveneuze bisfosfonaten die zeer krachtig zijn in het blokkeren van osteoclasten en het voorkomen van botverlies. Ze zijn geëvalueerd bij vrouwen die uitgezaaide borstkanker hebben tot bot, en van beide is aangetoond dat ze vrij effectief zijn in het voorkomen van fracturen en het verminderen van botpijn bij vrouwen met uitgezaaide borstkanker. Zometa of zoledroninezuur is krachtiger dan pamidronaat bij afnemende osteoclastfunctie. Zoledroninezuur wordt ook geëvalueerd bij osteoporose. Deze onderzoeken zijn afgerond en de resultaten worden geëvalueerd, waarbij gekeken wordt naar hoe effectief het is om botverlies geassocieerd met aromataseremmers bij de behandeling van borstkanker te voorkomen, niet in de metastatische setting. Wanneer deze onderzoeken uitkomen, hebben we uitstekende informatie. Demetria: Deze injectables, u zei dat ze krachtiger zijn. Hebben ze ook meer bijwerkingen?
Dr. Weilbaecher: Over het algemeen worden bisfosfonaten, zowel orale als IV, vrij goed verdragen. De intraveneuze bisfosfonaten hebben enkele kleine bijwerkingen, die over het algemeen klinisch goed worden beheerd. Het is aangetoond dat ze de nierfunctie kunnen beïnvloeden. Wanneer we echter langzaam infunderen met een voldoende hoeveelheid hydratatie, hebben we in onderzoeken in de meeste gevallen geen enorme hoeveelheid nierschade gezien. Bij patiënten met een abnormale nierfunctie wordt aanbevolen de dosis bisfosfonaat te verlagen en van dichtbij te volgen. Maar als u de nierfunctie volgt en de gepaste hoeveelheid tijd met een voldoende hoeveelheid vocht krijgt toegediend, is dat risico vrij klein. Sommige patiënten hebben doorbloedingsverschijnselen gemeld na een injectie van het intraveneuze bisfosfonaat, dat is tijdelijk. Vaak is dit goed behandeld met Tylenol [acetaminophen] en kan dit niet elke keer gebeuren. Nogmaals, dit zou een zeer zeldzame bijwerking zijn. Omdat de bisfosfonaten de osteoplastische resorptie beïnvloeden, en dat is hoe we onze serumcalciumspiegels reguleren, hebben sommige patiënten symptomen gerapporteerd die gerelateerd zijn aan een tijdelijke verlaging van de calciumspiegels. Nogmaals, dit zou zeldzaam zijn, en in het algemeen zou het innemen van calcium in de mond dat helpen.
Wat de laatste tijd enige aandacht heeft gekregen, is een zeldzame complicatie, waargenomen bij patiënten die zowel intraveneuze als orale bisfosfonaten gebruiken, osteonecrose van de kaak genoemd. Het wordt geassocieerd met mond- of kaakpijn en blootgesteld bot in het tandvlees. Het tandvlees trekt zich terug en je ziet het kaakbot en dit bot is erg verzwakt. Het denken is dat patiënten met tandvleesaandoeningen en tandheelkundige aandoeningen een bijzonder risico kunnen lopen op deze complicatie. Patiënten die steroïden gebruiken of die straling aan de kaak hebben gekregen, lopen ook een bijzonder risico. Wetenschappers proberen te begrijpen hoe dit wordt veroorzaakt, de risico's, de triggers en hoe kan het worden behandeld. Op dit moment zijn de aanbevelingen dat voordat patiënten een intraveneus of oraal bisfosfonaat beginnen, hetzij voor osteoporose, hetzij voor metastase van kanker tot het bot, dat patiënten de tandarts, tandvlees en tandheelkundige ziekte gaan behandelen, en patiënten uitstekend zorgen voor tanden om te voorkomen dat tandheelkundige infecties. Demetria:
Kortom, zou u zeggen dat de voordelen opwegen tegen het risico? Dr. Weilbaecher:
Ja, inderdaad. Demetria:
Laten we het kort hebben over mogelijke toekomstige behandelingen van botcomplicaties. Zijn er andere bisfosfonaten in klinische onderzoeken die mogelijk binnenkort beschikbaar zijn voor patiënten? Dr. Weilbaecher:
Er wordt naar een aantal andere benaderingen gekeken. Niet alleen zijn er beschikbare intraveneuze bisfosfonaten, zoledroninezuur en pamidronaat, er zijn orale bisfosfonaten zoals Fosamax en Actonel of risedronaat. En een ander bisfosfonaat dat in Europa is gebruikt, is nu goedgekeurd in dit land, ibandronaat [Boniva], dat zowel in een orale als in een IV-vorm voorkomt en wordt gebruikt bij patiënten met osteoporose. In termen van andere strategieën, er zijn andere osteoclast-remmende verbindingen, die botresorptie kunnen blokkeren die bij osteoporose wordt geprobeerd, evenals bij door kankerbehandeling geïnduceerd botverlies. Deze zijn nu in Fase III klinische studies. Er is bijvoorbeeld een RANK-ligandantilichaam dat osteoclasten direct blokkeert. Dit is een behandeling die wordt gevolgd in klinische onderzoeken. Dus ik denk dat we in de loop van de tijd verschillende opties zullen hebben voor het versterken van de botten van patiënten met osteoporose, door kanker geïnduceerd botverlies en met botmetastasen. Demetria: Kun je wat praktisch met ons publiek delen? manieren voor mensen die leven met borstkanker om hun gezondheid van het bot te beschermen? Dr. Weilbaecher: Mijn patiënten vragen me vaak: "Wat kan ik doen om mijn kansen te verbeteren om kanker te verslaan en gezond te blijven?" Van het evalueren van het onderzoek dat kanker houdt van zwakke botten, alles wat u doet om uw botten te versterken, houdt niet alleen uw skelet gezond, maar maakt uw botten ook minder vriendelijk voor kanker. Kijk goed hoeveel calcium je in je dieet krijgt. We adviseren ongeveer 1200 milligram calcium, en tenzij je veel melk drinkt die moeilijk te krijgen is. Vaak moeten patiënten calciumsupplementen aanvullen. In termen van wat ons lichaam triggert om het calcium uit ons dieet te halen en het in de botten te zetten, is lichaamsbeweging de beste oorzaak daarvan. Gewichtdragende oefening, gebruik je botten en zet je botten onder druk, helpt je calcium in te zetten en sterker te maken. Lopen is uitstekende oefening. Neem indien mogelijk de trap. [Hier is] nog een laatste punt. Veel van mijn patiënten houden niet van pillen slikken - wie wel? Maar de beste tijd om uw calciumsupplementen in te nemen, is 's nachts, net voor het slapen gaan, want dat is wanneer calcium het vaakst in de botten wordt geplaatst. Demetria:
Dank u, Dr. Weilbaecher. We hebben gesproken met Dr. Katherine Weilbaecher van de Washington University in St. Louis. Van ons allemaal bij HealthTalk's Breast Cancer Education Network, ik ben Demetria Chester. We wensen u en uw gezin de allerbeste gezondheid.
