In de VS voor hoofdpijn: zou het een beroerte kunnen zijn? |

Soms is hoofdpijn alleen een hoofdpijn, maar soms is het een teken dat u een type beroerte heeft die subarachnoïde bloeding (SAH) wordt genoemd. Wat gebeurt er wanneer artsen in de spoedafdeling deze mogelijkheid niet erkennen? Een groot aantal gevallen van een verkeerde diagnose van een beroerte doen zich elk jaar voor, met name bij een beroerte na een bloeding, waarbij 20 procent van de gevallen niet gediagnosticeerd kan zijn. Subarachnoïde bloeding (SAH) is het soort beroerte met het hoogste percentage van onderdiagnose.

Vroegtijdige diagnose van een beroerte is van cruciaal belang voor gunstige resultaten, omdat er effectieve behandelingen zijn die hersenbeschadiging kunnen verminderen en invaliditeit of overlijden kunnen voorkomen. Veel gevallen van een verkeerde diagnose van een beroerte doen zich voor in de eerste hulpafdeling (ER) - de meest voorkomende plaats waar patiënten met een acute beroerte in eerste instantie naar de zorg gaan.

Hoofdpijn en ondergediagnosticeerde beroerte

Diagnose van een SAH is vooral problematisch wanneer de patiënt acute hoofdpijn heeft maar een normaal neurologisch onderzoek. Dit type presentatie is goed voor ongeveer de helft van SAH-gevallen.

De huidige standaard van zorg voor de evaluatie van een subarachnoïdale bloeding vereist een schedel CT-scan voor patiënten met plotseling optredende ernstige hoofdpijn. Voor die patiënten die een niet-conclusieve diagnose hebben via de CT-scan, wordt een diagnostische lumbaalpunctie (lp of "spinale aftapping") uitgevoerd. Deze tweestapsprocedure (ook wel "CT-LP" genoemd) kan bijna alle SAH-gevallen detecteren als deze correct wordt uitgevoerd.

De uitdaging is dat deze procedures niet altijd worden uitgevoerd en soms niet juist worden uitgevoerd. Belangrijk is dat de wervelkolom ook pijnlijk kan zijn en kan leiden tot een slechtere hoofdpijn dan de hoofdpijn waarmee de patiënt kwam.

Het resultaat? Ongeveer 6 procent van alle SAH-zaken wordt gemist in de ER.

Nieuwe regels voor het detecteren van een beroerte door hoofdpijn

We hebben een oplossing nodig voor drukke ER's om het aantal gemiste beroerte-diagnoses te verminderen. Jeffrey Perry, MD, en collega's van het Ottawa Hospital Research Institute in Canada hebben een studie ontworpen en geïmplementeerd die vandaag in het tijdschrift JAMA is gepubliceerd. Hun doel was om drie klinische beslissingsregels te verfijnen voor het diagnosticeren van een SAB bij patiënten met hoofdpijn die binnen één uur piekten en die alert en volledig georiënteerd waren toen ze bij de ER aankwamen.

De nieuwe studie is een prospectieve, 10- centrum cohortonderzoek van 2.131 mensen met acute hoofdpijn die naar een universiteits-ER kwamen. Patiënten moesten niet alleen volledig alert en georiënteerd zijn wanneer ze bij de Eerste Hulp aankwamen, ze konden de afgelopen zeven dagen geen hoofdletsel hebben opgelopen en het begin van de hoofdpijn zou niet langer dan 14 dagen kunnen zijn. Patiënten kwamen niet in aanmerking als ze een voorgeschiedenis hadden van terugkerende, vergelijkbare hoofdpijn of werden overgebracht naar het ziekenhuis met een bevestigde SAH, naast andere uitsluitingen. Artsen in spoedeisende hulp vulden formulieren in voor 19 klinische variabelen na onderzoek van de patiënten.

SAH werd gedefinieerd in drie criteria:

CT-scan toont bloeding in het subarachnoïde gebied

• Xanthochromie (een geelachtige verkleuring) in hersenvocht
• Of rode bloedcellen in de laatste buis van hersenvocht
• Ongeveer 83% van de geïncludeerde patiënten ondergingen CT-scans, maar slechts 39% had een spinale aftapping. Patiënten werden na één maand en zes maanden telefonisch gevolgd om te bepalen of zij na het bezoek aan de ER een subarachnoïdale bloeding hadden. Patiënten werden ook geïncludeerd als ze herhaalde opname hadden voor een SAH of als de coroner records een SAH aanduidden. Alle patiënten die positief waren voor een daaropvolgende subarachnoïdale bloeding, werden geclassificeerd als een SAH met gevallen van eerste aanvang.

Het beste nieuwe model dat in de studie werd gecreëerd (de SAH-regel van Ottawa) identificeerde 100 procent van de 132 SAH-gevallen. Belangrijk is dat dit model geen valse beweringen opleverde dat een patiënt "normaal" was toen hij echt een SAH had gehad, er waren geen gemiste gevallen. Wat er anders is aan de nieuwe SAH-regel van Ottawa, zie hieronder, is de opname van "donderslag" -hoofdpijn en "beperkte nekflexie bij onderzoek" -criteria. Het model omvatte ook alle vier de klinische variabelen voor een van de geteste regels: leeftijd ouder dan 40 jaar, nekpijn of stijfheid, getuige van bewustzijnsverlies en aanvang van de hoofdpijn tijdens inspanning.

Details van de Ottawa Subarachnoid Hemorrhage (SAH) -regel

Voor alarmerende patiënten ouder dan 15 jaar met nieuwe, ernstige, niet-traumatische (geen lichamelijk letsel) hoofdpijn die binnen één uur de maximale intensiteit bereikt.

• Niet
• voor patiënten met een nieuwe neurologische gebreken, eerdere aneurysmata, SAH, hersentumoren, of geschiedenis van terugkerende hoofdpijn (drie of meer afleveringen in de loop van 6 maanden of langer). Onderzoek of een of meer van deze risicovolle variabelen aanwezig zijn: Ouder dan 40 jaar

Nekpijn of stijfheid

1. Getuige bewustzijnsverlies
2. Hoofdpijn begin tijdens inspanning
3. "Thunderclap" hoofdpijn (onmiddellijk piekende pijn)
4. Beperkte nekflexie bij onderzoek
5. Voordelen van de nieuwe regel in de diagnose van beroerte
6. Het kon niet alleen de ER-artsen helpen om alle SAH-gevallen correct te diagnosticeren, de verfijnde SAH-regel van Ottawa zou het aantal onnodige CT-scans en wervelkranen kunnen verminderen en toch 100% van de SAH-gevallen kunnen vinden . Spinal taps, indien niet goed gedaan, kan resulteren in een vals positieve bevinding - dat wil zeggen, bloed uit de procedure zelf zou fouten in het resultaat kunnen introduceren, wat zou kunnen leiden tot onnodigere procedures (bijvoorbeeld follow-up angiografie van schepen in de hersenen). In feite schatten de auteurs dat het gebruik van de SAWA-regel van Ottawa er nog steeds toe zou leiden dat 86 procent van de patiënten diagnostische testen zou ondergaan. De bottom line is dat de SAH-regel van Ottawa waarschijnlijk niet het gebruik van de CT-scan zal vervangen, maar de regel kan een alternatief bieden in instellingen waar de CT-LP niet eenvoudig kan worden toegepast.

Is dit de oplossing voor drukke ER's, en kan het in de klinische praktijk worden geïmplementeerd?

Het is onwaarschijnlijk dat de klinische praktijk op dit moment zal veranderen. Het is een zeer moeilijk klinisch oefengebied gezien de ernst van subarachnoïdale bloeding. In het algemeen moet een regel zeer nauwkeurig zijn in het detecteren van echte gevallen (dat wil zeggen, het moet een gevoelige test zijn, die de SAH-regel van Ottawa is), maar de test die de regel vervangt, moet ondoeltreffend, riskant of omslachtig zijn. In het geval van een subarachnoïdale bloeding is CT geen van deze. Bovendien vereist de herziene SAWA van Ottawa nog steeds dat artsen goede diagnostische vaardigheden hebben om te bepalen of de gepresenteerde patiënt voldoet aan alle oorspronkelijke inclusiecriteria. En artsen moeten ervoor zorgen dat de Ottawa SAH-regel wordt gebruikt bij patiënten die daadwerkelijk voldoen aan de opname- en exclusiecriteria van het onderzoek.

Wat u kunt doen als u plotseling wakker wordt Hoofdpijn

Wat belangrijk is voor patiënten en hun familie te onthouden leden van deze studie?

Patiënten met een plotseling optredende (seconden tot minuten) hoofdpijn die piekt in intensiteit (vaak beschreven als "de ergste hoofdpijn van het leven van de patiënt") moeten de tijd noteren waarin de hoofdpijn begint en onmiddellijk 911 bellen. Er zijn effectieve protocollen en behandelingen die de schade van een SAH kunnen beperken als deze vroegtijdig wordt geïmplementeerd.

Zoals de American Stroke Association beweert, is beroerte zowel behandelbaar als beter te verslaan.

Donna K. Arnett, MSPH, PhD, is Professor en voorzitter, Epidemiology, University of Alabama in Birmingham en Immediate Past President van de American Heart Association.