Van gerichte therapieën naar Effectievere behandelcombinaties, onderzoekers verfijnen de aanpak voor de behandeling van longkanker. Lees de laatste ontwikkelingen van longkanker-expert Dr. Mark Socinski, terwijl hij nieuws deelt uit de recente bijeenkomst van de American Society of Clinical Oncology.
Dit programma wordt ondersteund door een onbeperkte educatieve subsidie van Sanofi-Aventis.
Announcer: Welkom bij dit HealthTalk-programma, dat wordt gesponsord via een onbeperkte educatieve subsidie van Sanofi-Aventis. We danken hen voor hun inzet voor patiënteneducatie. Onze gastheer, dr. Mark Green, diende als adviseur of consultant en ontving honoraria van de sponsor van dit programma. Voordat we beginnen, herinneren we u eraan dat de meningen over dit programma uitsluitend de meningen van onze gasten zijn. Ze zijn niet noodzakelijk de mening van HealthTalk, onze sponsor of een externe organisatie. En, zoals altijd, raadpleeg uw eigen arts voor het medisch advies dat het meest geschikt voor u is. Nu is hier uw gastheer, Dr. Mark Green.
Dr. Markeer groen: Goedemorgen. Mijn naam is Mark Green. Ik ben een medische oncoloog in Charleston, South Carolina. En het is mij een genoegen om vanmorgen te praten met Dr. Mark Socinski, die het hoofd is van het thoracale oncologieprogramma, of het longkankerprogramma, aan de Universiteit van North Carolina in Chapel Hill. Mark, goedemorgen.
Dr. Mark Socinski: Goedemorgen, Mark.
Dr. Groen: Jij en ik waren afgelopen week in Atlanta voor de vergadering van de American Society of Clinical Oncology, en het was een enorme bijeenkomst. [Er zijn] enorme aantallen dingen aan de hand. Maar er waren enkele belangrijke kwesties die aan de orde zijn op het gebied van longkanker, en ik vraag me af wat je denkt over precies welke van de longkankergerelateerde problemen het belangrijkst waren in je geest.
Dr. Socinski: Welnu, er zijn er een aantal, en ik denk dat het passend is om te beginnen met adjuvante therapie. De afgelopen jaren hebben we tijdens deze bijeenkomst individuele proeven gepresenteerd die suggereerden dat patiënten met longkanker in een vroeg stadium met tumoren of kankers die chirurgisch zijn gereseceerd, een overlevingsvoordeel of verbeterde genezingspercentages realiseren als gevolg van het toedienen van chemotherapie na de operatie net zoals we doen als onderdeel van de standaardtherapie bij borst- en colon- of rectumkanker.
En ik denk dat we bij de ASCO van dit jaar een soort herbevestiging van dat paradigma hadden, als je wilt, in die zin dat de meta-analyse van de Franse groep suggereerde bij het combineren van al deze proeven dat de gegevens zeer robuust zijn en suggereert duidelijk dat we stevig staan bij het maken van deze aanbevelingen voor veel van onze patiënten in het beginstadium.
Dr. Groen: Dus wat u zegt is dat er nu verschillende onderzoeken zijn. En tijdens deze bijeenkomst hebben sommige mensen ze allemaal bij elkaar gezet en gezegd dat het nog duidelijker is wanneer we deze grote groep patiënten krijgen dat voor veel mensen die een longkanker hebben verwijderd, adjuvante therapie moet worden overwogen maar nog steeds risico loopt op de ziekte terugkomen. En door chemotherapie toe te voegen, is de kans groter dat mensen in zekere zin langetermijnwinnaars zijn, dat ze een kans hebben om genezen te worden.
Dr. Socinski: Precies. En ik denk dat we al jaren worstelen met dit probleem. Ik denk dat velen van ons geloven dat wat we in de loop van de jaren gezien hebben in borst- en darmkanker ook bij longkanker waar kan zijn, maar ik denk nu dat we duidelijk bewijs hebben dat het dat is. Dr. Groen:
Dit is geweldig. Dus [dat geeft] verdere duidelijkheid over het toevoegen van wat chemotherapie na een chirurgische ingreep en dat het toevoegen van chemotherapie de uitkomst op de voorgrond heeft gekregen tijdens deze bijeenkomst. Dr. Socinski:.
Rechts Dr. Groen:
Wat is er nog meer aan de hand? We horen discussies over nieuwe biologie en de manier waarop nieuwe biologie onderzoekers en artsen helpt om een meer gerichte of aangepaste behandeling voor individuele patiënten aan te bieden. U hebt met name wat onderzoek gedaan dat u tijdens deze vergadering hebt gemeld en u bent duidelijk een expert op het hele terrein. Hoe denk je dat deze gerichte therapie gaat? En misschien kunt u onze luisteraars even uitleggen hoe u naar het concept van gerichte therapie kijkt. Dr. Socinski:
Ik vind dat een uitstekende samenvatting. Ik denk dat wat we de afgelopen jaren hebben geleerd, is dat er bij longkanker bepaalde biologische mechanismen of wegen zijn die deze kankers gebruiken om te groeien. Een daarvan noemen we de epidermale groeifactorreceptor, of we gebruiken vaak de term EGFR. En de andere route is een pad dat verantwoordelijk is voor de tumorgroeiende bloedvaten, zodat de tumor groter kan worden en voedingsstoffen uit het bloed en zuurstof en al die soorten dingen kan krijgen die tumoren nodig hebben als ze groeien. En dit is de angiogene weg - een andere term die je zult horen is de afkorting voor vasculaire endotheliale groeifactor of de VEGF-route.
bepaalde routes, of het nu EGFR of VEGF is, hebben duidelijk voordeel, soms alleen en soms als aanvulling op standaardchemotherapie, bij longkankerpatiënten. Dr. Groen:
Dus tijdens de bijeenkomst hoorden we enige informatie over een relatief oudere gerichte therapie, een geneesmiddel genaamd erlotinib, dat werd gebruikt bij personen die specifiek zijn geselecteerd voor gerichte therapie die behoorlijk opzienbarend was.
Dr. Socinski: Rechter. Het is interessant dat het selectieproces echt betrekking heeft op de identificatie van mutaties van het EGFR-eiwit, als je wilt, waardoor deze route een bijzonder dominante route wordt of duidelijk verantwoordelijk is voor de groei van dit specifieke type longkanker.
En zoals je al zei , erlotinib is een specifiek gerichte remmer van dit specifieke eiwit. En we zagen in sommige van de studies die werden gepresenteerd, de overgrote meerderheid, in het bereik van 80 procent of zo, van de patiënten die deze mutatie hebben, hebben een aanzienlijke inkrimping van hun tumor met enige mate van duurzaamheid, wat betekent dat het behoorlijk lang duurt tijd. Dus ik denk dat dit erg spannend is, omdat het voor mij voor het eerst een moment is om optimistisch te zijn dat we op zijn minst beginnen te begrijpen wat deze kankers doet groeien, de biologie erachter en echt bezig zijn voordeel van dat met sommige nieuwe therapieën zoals erlotinib. Dr. Groen:
Ik heb nog nooit gehoord van een omgeving waarin 80 procent van elke groep niet-kleincellige longkankerpatiënten een voordeel zag van een enkele therapie.
Dr. Socinski:. Absoluut
Dr. Groen: Ik dacht dat dit echt iets was.
Dr. Socinski:
U en ik zijn oud genoeg om te zijn opgegroeid met het concept dat als een nieuw medicijn een responspercentage van 10 tot 20 procent heeft, wij dat een actief medicijn bij deze ziekte vinden. En om te zien dat deze verbijsterende responspercentages van 80 procent in deze speciale populatie echt spannend is. Dr. Groen:
Maar we moeten wel voorzichtig zijn. U hebt het belangrijkste punt benadrukt: het is een zeer speciale populatie. Dr. Socinski:.
Rechts Dr. Groen:
Is dit 5 procent, 10 procent, 12 procent, 15 procent van de longkankerpatiënten? Dr. Socinski: In mijn praktijk houd ik in gedachten dat van de soorten patiënten die ik hier in Noord-Carolina zie, wat een zeer typische zuidelijke bevolking is, als u wilt, kan dat waarschijnlijk in het bereik van 5 tot 10 procent van de patiënten deze mutaties hebben of misschien een type patiënt dat baat kan hebben bij deze nieuwe EGFR-remmers. Dr. Groen: [Dat is] behoorlijk interessant. Wat met de tweede generatie gerichte therapieën? U hebt enige informatie gegeven over een nieuw medicijn dat onlangs is goedgekeurd voor mensen met nierkanker, genaamd sunitinib. Dr. Socinski: Rechter. Ja, en dat is het andere dat ik noemde. Naast EGFR hebben we een recent geïdentificeerd en gevalideerd doelwit, zo u wilt, de vasculaire endotheliale groeifactor. En we weten dat dit pad verantwoordelijk is voor angiogenese of het vermogen van de kanker om echt nieuwe bloedvaten te vormen om groei mogelijk te maken. En we hebben een aantal gerichte agenten die specifiek gericht zijn op dit specifieke pad. Vorig jaar bij ASCO hoorden we dat het verhaal over bevacizumab, of Avastin, toegevoegd aan chemotherapie de resultaten in die specifieke proef met betrekking tot overleving verbeterde. Nu hebben we verschillende nieuwe medicijnen, en je noemde sunitinib, wat het medicijn is waar ik op deze bijzondere vergadering over heb gesproken. In haar eerste testen in de longkankerpopulatie in een zeer ongevoelige of geavanceerde groep patiënten, zien ze er in de eerste studies naar uit dat ze responspercentages en snelheden van ziektestabilisatie hebben die vergelijkbaar zijn met wat we aanvankelijk zagen met deze epidermale groei factor receptorgeneesmiddelen. Dus nogmaals, de vroege informatie over deze nieuwe agentia is dat dit ook een belangrijk doelgericht middel is dat nuttig zal zijn in de longkankerpopulatie. Dr. Groen: Dus het klinkt als jaren en jaren van werk zoals jij en ik, maar langzaam opkomende voordelen voor onze luisteraars, voor de patiënten met longkanker hier. <[Is er] hier wat optimisme? Dr. Socinski: Oh, absoluut. Ik denk dat we dit enorme probleem dat we hebben met longkanker een beetje afbreken, zowel in de zin van begrip van hoe longkanker groeit en waardoor het dominant wordt in een patiënt, en ook de keerzijde daarvan is begrijpen hoe we willen nadenken over de beste nieuwe therapieën voor patiënten. En we beginnen sommige van de vruchten van die arbeid te zien met een aantal van deze nieuwe gerichte agenten. Dr. Groen: Een ander gebied dat in de hele sfeer van longkanker steeds belangrijker wordt, is het potentieel speciale risico dat vrouwen hebben voor longkanker. [Er was veel discussie op deze bijeenkomst, [a] veel informatie die naar voren kwam over de uniciteit van vrouwen en hun longkankerrisico, het gedrag van hun longkanker als het eenmaal is gediagnosticeerd, en misschien nu zelfs sommige therapieën die kan bijzonder nuttig zijn voor vrouwen. Hoe zag je dit onderwerp evolueren? Ik weet dat je over het onderwerp hebt gedoceerd. Dr. Socinski: Ja, ik kan het is heel interessant. Omdat je al enkele decennia terugkijkt op het voortbestaan van vrouwen die longkanker krijgen versus mannen die longkanker krijgen, weten we alweer tientallen jaren dat vrouwen in het algemeen geneigd zijn beter te doen met de therapieën die we aanbieden, of het nu gaat om een operatie of chemotherapie. En dat is altijd al een waargenomen observatie geweest, maar een relatief onverklaarbare waarneming. En, zoals je benadrukt, er verschijnt als we meer leren over de basisbiologie van longkanker dat er duidelijk op geslacht gebaseerde verschillen zijn in hoe longkanker eruit ziet , hoe het evolueert, wat de risicofactoren kunnen zijn, wat de gevoeligheidsproblemen kunnen zijn, en ze zijn duidelijk, denk ik, verschillend in veel gevallen tussen de twee geslachten. Dr. Groen: Ik ben het ermee eens. Nu zijn vrouwen natuurlijk niet allemaal hetzelfde. Je hebt deze menopauze halverwege de levensduur. Is er een verschil in gedrag dat begint te ontstaan tussen de jongere vrouwen of premenopauzale vrouwen en oudere vrouwen? Dr. Socinski: Ik denk dat er enkele verschillen zijn. Ik denk dat we historisch gezien het gevoel hebben dat er misschien een verschil in overleving tussen de twee groepen is en, teruggaand op wat ik eerder zei, dat er sommige behandelingen kunnen zijn die anders werken bij een vrouw in de pre-menopauze dan bij een postmenopauzale situatie. En dus denk ik dat dit een aantal verschillende mogelijkheden opent. Vanzelfsprekend bevindt veel hiervan zich nog steeds op het hypotheseniveau, en we hebben enkele prospectieve gerandomiseerde studies nodig om enkele van deze problemen echt te verkennen. Maar het is echt spannend om te denken dat we op het punt staan dat we enkele van deze problemen kunnen testen nieuwe ideeën op zeer specifieke manieren om er echt achter te komen of sommige van deze waarnemingen die we hebben gezien tussen de geslachten en tussen oudere en jongere vrouwen echt waar zijn. Dr. Groen: Nu, in aanvulling op de niet-kleine celinstelling - en we erkennen dat 80 tot 85 procent van de individuen in de Verenigde Staten met longkanker is gediagnosticeerd met wat we het niet-kleine celtype noemden, wat betekent dat ongeveer 15 procent van de mensen heeft kleincellige longkanker - in de omgeving van kleincellige longkanker tijdens deze bijeenkomst waren er ook een paar interessante en enigszins opwindende observaties. Dr. Socinski: Rechter. Precies. Er werd een zeer interessant abstract gepresenteerd over het gebruik van thalidomide, een zeer oude agent in het algemeen, maar een relatief nieuwe speler in het kankerstadium. En onze collega's uit Frankrijk presenteerden enkele gegevens die suggereren dat wanneer u thalidomide toevoegt in een onderhoudsstrategie of na het gebruik van standaardchemotherapie, er duidelijk voordeel kan zijn in termen van hoe de tumor zich in de toekomst gedraagt en groeit, dat er mogelijk sprake is van een vertraging daarin. En dus, nogmaals, van een aantal zeer oude dingen naar een aantal relatief nieuwe dingen, en een van de nieuwe gebieden was een nieuw medicijn dat we nog niet beschikbaar hebben in de Verenigde Staten. Maar [het] was een medicijn dat amrubicine heet en dat opnieuw zeer hoge responspercentages voor één agent lijkt te hebben, veel hoger dan we gewoonlijk zien met agents die op dit moment voor ons beschikbaar zijn, evenals het vermogen om deze agent te combineren met andere chemotherapie medicijnen die deel uitmaken van onze standaard therapie met relatief veelbelovende vroege resultaten van deze nieuwe benaderingen. Dr. Groen: Ja, ik ben het met je eens. Ik dacht dat de amrubicinerapporten - die uit Japan komen - behoorlijk interessant zijn, en de onderzoekers spraken over het feit dat er nu een paar studies zullen beginnen die in de Verenigde Staten beginnen. Maar ik neem aan dat dit medicijn nog niet beschikbaar is in de Verenigde Staten. Dr. Socinski: Dat klopt. En ik denk dat we zeker beseffen dat, hoewel we redelijk optimistisch zijn, er misschien verschillen zijn in de bevolking waarin we deze medicijnen hebben bestudeerd. Zeker, we hebben enkele unieke dingen geleerd over Aziatische populaties die niet noodzakelijk van toepassing zijn op populaties die we in de Verenigde Staten zien. Maar zeker, de vroege gegevens over dit of de eerste resultaten van deze specifieke agent zien er zo veelbelovend uit dat ze de studie in de Verenigde Staten echt verplichten. Dr. Groen: Laten we teruggaan naar dit rapport van thalidomide. Sommige mensen zullen thalidomide onthouden als het medicijn dat de vreselijke geboorteafwijkingen veroorzaakte en het werd uit de handel genomen. En 20 jaar later begon het eerst te worden bestudeerd bij leprapatiënten en vervolgens bij patiënten met hiv. En nu is het teruggekeerd en is aangetoond dat het de overleving verbetert bij mensen met multipel myeloom. Dus het heeft echt een nieuwe plek gekregen. Het moet heel, heel voorzichtig worden gebruikt. Had je het gevoel dat deze Europese proef waar je het over had, voldoende sterk bewijs is dat Amerikaanse artsen thalidomide waarschijnlijk zullen aanbieden aan patiënten met kleine cellen, of heb je het gezien als provocerend maar onvolledig? Hoe denk je dat onze luisteraars dit thalidomide-rapport moeten nemen? Dr. Socinski: [Ik vind dat ze dit rapport moeten nemen] met alle voorbehouden die je eerder hebt genoemd en dat uiteraard thalidomide een medicijn is dat zorgvuldig moet worden gebruikt. En ik denk dat patiënten hier heel goed voor moeten worden geselecteerd. Mijn gedachte hierachter is dat het echt wordt gedreven door de ziektestand waarin thalidomide werd bestudeerd, en dat is patiënten met kleincellige longkanker die verspreid buiten de longen naar verschillende delen van het lichaam. Dit is een ziekte die reageert op chemotherapie. We zien in de meeste gevallen meer dan de helft van de gevallen de respons in krimp van de tumor, maar we weten dat deze kanker na verloop van tijd terug zal komen. En wanneer het terugkomt, is het meestal relatief ongevoelig voor onze meer standaard behandelingsopties. Dus de mogelijkheid dat een redelijk verdraagzaam medicijn zoals thalidomide die periode kan verlengen waar patiënten zich goed voelen, waar hun ziekte schijnbaar onder controle is, en om van dat voordeel te genieten, is volgens mij heel interessant. Nu denk ik dat dit een overweging voor zeer selectieve patiënten, en ik denk ook meestal dat dit iets is dat verdere studie verdient vanwege de veelbelovende resultaten van die Franse rechtszaak. Dr. Groen: We hebben nog maar een paar minuten over, Mark. Ik vraag me af of je een beetje kunt praten over de vraag of we, als medische oncologen, er beter aan doen om te beslissen welke patiënt welke chemotherapie of welke patiënt krijgt die gericht is op therapie voor de behandeling van hun niet-kleincellige long in de eerste lijn kanker. Hebben we meer geleerd tijdens deze bijeenkomst? Gaan we nog steeds vooruit maar zijn we er nog niet helemaal? Dr. Socinski: Ik heb zeker het gevoel dat we vooruitgang boeken. Zijn we daar? Ik bedoel, dat ik denk dat ik nu in de Verenigde Staten voor een patiënt met gediagnosticeerde longkanker, het argument zou aanvoeren dat er waarschijnlijk vier of vijf verschillende soorten standaardbehandelingen zijn die we gebruiken. Onze zin is uit gegevens die we in de afgelopen 10 jaar hebben verzameld, is dat deze vier of vijf keuzes even goed werken. Ik denk dat de echte vraag is of een van deze keuzes veel beter zal werken in patiënt X versus patiënt Y? En ik denk dat er een aantal evoluerende informatie is om te suggereren dat we naar enkele van de kenmerken van de tumor kunnen kijken en zeggen: "Aha, we denken dat deze medicijnen beter zullen werken in deze patiënt versus die medicijnen." En ik denk dat dat idee een medisch oncoloog is zeer provocerend, heel verleidelijk, die onze therapie veel meer zou kunnen aanpassen. En dit zou, denk ik, naast een aantal van de vorderingen die we in een aantal van de gerichte benaderingen hebben gedaan, kunnen worden gedaan. Het is duidelijk dat als je je standaardchemotherapie zou kunnen nemen en de combinatie van medicijnen zou gebruiken die het beste werken, ik denk dat de mogelijkheid bestaat dat het combineren van die met de beoogde middelen het voordeel van die aanpak kan versterken. Dus ik denk dat - hoewel ik er niet helemaal zeker van ben dat maatwerk klaar is voor prime time - ik denk dat velen van ons optimistisch zijn dat we met wat verder onderzoek niet al te ver weg zijn, als we kijken naar een tijd waarin we misschien in staat zijn om de tumor betrouwbaarder maken en therapie op maat maken voor die patiënt en gerichte therapie toevoegen bovenop de therapie op maat. Dr. Groen: Denkt u dat dit twee tot vijf jaar kan duren? Dr. Socinski: Ik denk dat het naar mijn mening in het bereik van drie tot vijf jaar ligt. Ik denk dat we genoeg aanwijzingen hebben van het onderzoek dat tot nu toe is gedaan, dat het tijd is om deze prospectief te bestuderen op een veel rigoureuzere manier, zodat we kunnen zien of deze zeer bemoedigende voorsprong echt goed gaat komen voor onze patiënten. Dr. Groen: Nou, ik denk dat dit een geweldige discussie was. Ik wil Dr. Mark Socinski van de Universiteit van North Carolina in Chapel Hill bedanken voor zijn gedachten. Dr. Socinski en ik zijn al heel lang collega's op het gebied van longkankeronderzoek, en ik deel zijn optimisme. Mark, hartelijk dank dat u bij mij bent gekomen. Dr. Socinski: Bedankt, Dr. Green.
