Wanneer moet ik met de behandeling beginnen? Hoe lang moet ik wachten en wachten? Deze vragen zijn normaal voor mensen die met CLL leven. Dr. Steven Coutre, een vooraanstaande Stanford University-onderzoeker, voegt zich bij ons programma om uit te leggen hoe verbeterd testen en veelbelovende combinatiebehandelingen de benadering van eerstelijnsbehandeling kunnen veranderen.
Dit HealthTalk-programma wordt ondersteund via een onbeperkte educatieve subsidie van Berlex.
Omroep:
Welkom bij dit HealthTalk CLL-programma. Ondersteuning voor dit programma wordt geboden via een onbeperkte educatieve subsidie van Berlex. We danken hen voor hun inzet voor patiënteneducatie. Voordat we beginnen, herinneren we u eraan dat de meningen over dit programma uitsluitend de meningen van onze gasten zijn. Ze zijn niet noodzakelijk de mening van HealthTalk, onze sponsor of een externe organisatie. Raadpleeg zoals altijd uw eigen arts voor het medisch advies dat het meest geschikt voor u is.
Andrew Schorr:
Hallo en welkom. Ik ben Andrew Schorr. Gedurende vele jaren hebben artsen een wacht-en-wacht-benadering gebruikt voor het behandelen van CLL in een vroeg stadium. Ik weet dat toen ik meer dan 10 jaar geleden voor het eerst werd gediagnosticeerd met CLL, ik met veel beslissingen te maken kreeg toen ik met mijn arts sprak. Wanneer moet de behandeling beginnen, en moet die beslissing worden afgewogen met welke behandeling beschikbaar was en hoe lang kan dit effectief zijn? Willen we een klok tikken? In dat geval was onze discussie over Fludarabine, Fludarabine, en Fludara, en dat was eigenlijk wat er op dat moment beschikbaar was buiten een klinische studie. <> Met ons vandaag in dit programma zullen we leren als we kijken naar and-wait blijft de beste benadering voor eerstelijnsbehandeling en onze gast is een CLL-expert, Dr. Steven Coutre. Dr. Coutre is universitair hoofddocent geneeskunde in hematologie aan de Stanford University School of Medicine in Palo Alto, Californië. Dr. Coutre, bedankt dat u bij ons bent op HealthTalk.
Dr. Steven Coutre:
Bedankt dat je me hebt uitgenodigd.
Andrew:
Dr. Coutre, wanneer iemand verdacht wordt van CLL, wat zijn de tests? Waar ben je naar op zoek?
Dr. Coutre:
Nou, dit komt vaak naar voren in iemand die helemaal geen symptomen heeft. Ze laten om wat voor reden dan ook een bloedonderzoek doen, misschien een jaarlijkse lichamelijke inspanning, en hun arts merkt dat hun aantal witte bloedcellen verhoogd is, meestal witte cellen die lymfocyten worden genoemd. Dus dat is vaak de eerste stap naar het vaststellen van deze diagnose. En hoewel het een leukemie is, wat betekent dat het het beenmerg betreft, hoeven we niet noodzakelijk een beenmergonderzoek te doen om de diagnose vast te stellen. Dus stuur je een bloedmonster voor een test met de naam flowcytometrie, en het heeft echt een karakteristieke set markers die je kunt detecteren die de diagnose echt stelt.
Andrew:
Wat zijn enkele van deze markers?
Dr. Coutre:
Nou, je laat zien dat de cellen B-cellen zijn in plaats van T-lymfocyten en dat ze op hun oppervlak een andere marker hebben die CD5 wordt genoemd en die niet aanwezig is op de normale B-cel.
Andrew:
En mijn begrip van CLL is dat ons lichaam, in het beenmerg, te veel witte cellen maakt, B-cellen in dit geval, als het B-cel chronische lymfatische leukemie is. Maar het zijn geen effectieve of geen volwassen cellen. Zien deze er anders uit onder een microscoop?
Dr. Coutre:
Niet noodzakelijk. Ze kunnen eruit zien als normale lymfocyten. Soms zijn ze een beetje groter. Maar diagnostisch gezien, kon men niet naar die cel kijken en zeggen dat dit absoluut een CLL-cel is. Maar gelukkig tonen die tests die ik noemde heel gemakkelijk aan dat dit geen normale B-cellen zijn.
Andrew:
Dus je voert wel flowcytometrie uit. Nu, naarmate dat vordert, hebben we wijzigingen aangebracht in het type flowcytometrie dat u kunt doen om meer te vertellen dan alleen, is dit B-cell CLL, maar is het een subtype van CLL?
Dr. Coutre:
We hebben de ziekte niet echt hoeven subtypen, in tegenstelling tot bijvoorbeeld sommige van de lymfomen. Maar we hebben aanvullende tests die we kunnen doen om meer informatie te geven aan patiënten voor zover het de prognose betreft.
Andrew:
Vertel ons over die tests. Een term waar we het over hebben gehad over onze programma's en patiënten weet, hoewel we niet altijd duidelijk zijn over wat het is, is bijvoorbeeld de FISH [fluorescentie in situ hybridisatie] -test.
Dr. Coutre:
Laten we een stapje terug doen en praten over onze traditionele prognostische factoren. Dat heeft te maken met ons staging-systeem. Dus je weet waarschijnlijk van veel soorten kanker dat stadium heel belangrijk kan zijn, zowel voor het kiezen van de behandeling als voor de prognose.
Met CLL hebben we een heel eenvoudig staging-systeem dat is gebaseerd op je bloedtellingen, je fysieke onderzoek, of je bijvoorbeeld vergrote lymfeklieren of een vergrote milt. En we gebruiken deze informatie om individuen vanaf fase 0 in te delen, wat de meest gunstige is, helemaal tot aan fase IV, die het meest geavanceerd is. En dit staging-systeem, vernoemd naar Dr. Kanti Rai, heeft ons de afgelopen decennia heel goed gediend. Het is heel simpel. Het vereist geen ingewikkelde tests en het geeft veel informatie. Het probleem is dat de meerderheid van de personen lijkt op de persoon die ik in eerste instantie beschreef. Ze hebben geen symptomen en ze vallen in, laten we zeggen, een categorie in het lagere stadium. En die mensen willen duidelijk weten hoe ze gaan doen, wat is hun prognose? Dus we willen graag die groep uitbreken en aanvullende informatie geven. En dat is waar sommige van deze nieuwe prognostische tests binnenkomen.
U noemde er een die FISH heette. Dit verwijst dus naar het kijken naar het chromosoom. Met veel leukemieën zijn chromosoomafwijkingen erg belangrijk bij het nemen van behandelbeslissingen, bij het bepalen van de prognose. Met CLL konden we aanvankelijk geen definitieve afwijkingen vinden die ons veel inzicht gaven in de ziekte, maar die was gebaseerd op testen die op het beenmerg werden uitgevoerd.
We hebben een nieuwere methode, FISH genaamd , die we kunnen gebruiken op bloedcellen, zodat we eenvoudig een bloedmonster kunnen gebruiken zonder een beenmergmonster te hoeven nemen. En we gebruiken zeer specifieke sondes die op zoek zijn naar zeer specifieke afwijkingen. Een typisch panel kan vier van deze sondes bevatten die afwijkingen van de chromosomen 11 of 13 of 12 of 17 zoeken. En het geeft ons veel extra informatie over hoe patiënten gemiddeld kunnen doen, zowel in termen van wanneer ze hun initiële behandeling en ook algemene prognose.
Andrew:
Oké. Dus in Stanford, een van de toonaangevende centra, doe je routinematig FISH in een patiënt in een vroeg stadium om die discussie met een patiënt te hebben over de vraag of de behandeling vroeger of later moet zijn of wat het verloop van de ziekte voor hen zou kunnen zijn?
Dr. Coutre:
We doen over het algemeen [FISH-tests uitvoeren]. Ik heb echter altijd eerst deze discussie met de patiënt. Ik leg uit wat deze tests kunnen doen, wat voor soort informatie het ons kan geven, maar ik leg ook uit dat het in veel gevallen niet noodzakelijk van invloed is op een beslissing om te behandelen of niet te behandelen. Dat kan veranderen en dat is het onderwerp van enkele recente klinische onderzoeken. Maar ik denk dat je een goed geïnformeerde discussie met je patiënt moet hebben over wat deze informatie betekent voordat je verder gaat en de testen bestelt.
Andrew:
Oké. U noemde enkele van deze chromosomale verschillen. Hoe zit het met deze term die we soms horen, de mutatiestatus van de CLL? Waar komt dat binnen, en hoe kom je daar achter?
Dr. Coutre:
Dus dat is een andere zeer belangrijke categorie in termen van prognose. In ons allen ondergaan onze normale B-cellen een rijpingsproces. Ze krijgen bepaalde mutaties waardoor ze kunnen herkennen wat we antigenen noemen, dingen die we niet kennen, omdat ze een belangrijk onderdeel zijn van ons normale immuunsysteem. Dus dat is een normaal proces. Maar met CLL ondergaan ook deze B-cellen dit proces, maar er zijn andere mechanismen die bepalend zijn voor hun lot, die bepalen dat dit geen normale B-cellen zijn, maar een deel van deze leukemie. We kunnen gemuteerde immunoglobulinegenen hebben in deze B-cellen, net als normale B-cellen, en we kunnen ongemuteerde immunoglobulinegenen hebben.
En hoewel het contra-intuïtief lijkt, hebben degenen die gemuteerd zijn, waar je een aantal veranderingen in dit gen hebt, gemiddeld een betere prognose. Ze hebben de neiging om langer te gaan voordat ze behandeling nodig hebben. Terwijl degenen die niet-gemuteerd zijn de neiging hebben om eerder te vorderen en eerder behandeling nodig hebben. Wordt de mutatiestatus ook bepaald door deze FISH-test, of is het een andere manier?
Dr. Coutre: Dat is het niet. Het wordt niet bepaald door de FISH-test. Het is weer een test gedaan in het laboratorium. Maar dit is een meer geavanceerde test. Dit is geen test die nog op grote schaal beschikbaar is. Sommige van de grote commerciële laboratoria die artsen vaak monsters sturen om dit niet aan te bieden. In feite bieden veel grote academische centra dit testen nog niet. Dus omdat we hier steeds meer over weten, en het belang ervan, denk ik dat het zijn weg zal vinden in de routinetests die artsen kunnen uitvoeren wanneer ze hun patiënten proberen te managen. In het laatste jaar of twee hebben CLL-patiënten deze term gehoord, ZAP-70, en er proberen bepaalde tests en standaarden te zijn die daarvoor ontstaan. Wat is ZAP-70? Wat zijn de tests ervoor? Zijn ze betrouwbaar? En dan gaan we dit alles samenstellen, als u wilt, Dr. Coutre, en vragen, hoe kunt u vaststellingen maken over wat te doen? Dr. Coutre: Dit is een soort van onze derde categorie. ZAP-70 is ook een marker van cellen, die wordt genoemd voor zeta-geassocieerd eiwit. Interessant is dat het bij normale dieren niet wordt gevonden in de B-cellen, maar wordt aangetroffen in de T-lymfocyten. Maar in CLL van B-cellen zie je een verhoogde expressie van deze marker bij sommige patiënten. Het werd aanvankelijk ontdekt omdat mensen iets probeerden te vinden dat gemakkelijker te testen was en dat correleerde met de mutatiestatus. Omdat het testen van mutaties moeilijker was, wilden ze een eenvoudigere test. En de ZAP-70 kan worden gedaan door de flowcytometrie. Dus je kunt je voorstellen het op te nemen wanneer je je eerste test van een patiënt uitvoert. Het probleem is dan dat het echt nog niet klaar is voor prime time. Er zijn enkele technische problemen geweest om echt robuuste resultaten te krijgen die u kunt vertrouwen. Dus hoewel dit op grote schaal beschikbaar is en je het kunt bestellen en een resultaat kunt krijgen, denk ik dat we nog steeds een beetje sceptisch moeten zijn over dat resultaat. In feite zou ik terughoudend zijn om ZAP-70 als enige reden te gebruiken om de behandeling bij een patiënt te starten, bijvoorbeeld. Andrew:
Ik wil u vragen over een term die we ook horen, p53. Wat betekent dat? Dr. Coutre:
Dus p53 is wat een tumorsuppressiegen wordt genoemd en we weten dat dit een zeer belangrijke rol speelt in een aantal verschillende kankers, niet alleen CLL. Het is aanwezig op chromosoom 17, en dus is een van de afwijkingen die we met FISH kunnen detecteren een deletie van een deel van chromosoom 17. En dit gebeurt toevallig waar het tumorsuppressorgen zit, p53. Dus dat kan een soort controlemechanisme voor de ziekte vrijgeven, waardoor het vordert, actiever wordt, als je wilt. In feite wordt deze afwezigheid van p53 of deletie van een deel van chromosoom 17 dat we kunnen testen door FISH beschouwd als een slechtere prognostische factor. Andrew:
bij [the] American Society of Clinical Oncology (ASCO) ) bijeenkomst - wat vrij recent was - je komt samen met de andere CLL-experts van over de hele wereld en je zegt: "Oké, we hebben deze tests." We hebben bepaalde waarvan we denken dat ze ons veel informatie geven. Wanneer we alles samen nemen, wat doen we dan met de informatie? Behandelen we sommige mensen eerder of wachten we nog tot ze in een later stadium komen? Dr. Coutre: De traditionele aanpak voor eerdere patiënten, dus degenen die geen symptomen in het lagere stadium hebben, is gebaseerd op klinische onderzoeken die aantonen dat behandeling met de geneesmiddelen die we toen beschikbaar hadden, bijvoorbeeld chloorambucil, versus wachten tot iemand gevorderd en vervolgens behandeld - heeft geen verschil gemaakt. Mensen hebben niet langer geleefd, ook al heb je ze eerder behandeld. Maar je zou kunnen zeggen dat het misschien gewoon was omdat het geen bijzonder goed medicijn wasDus er zijn nu twee factoren. We hebben betere medicijnen, betere combinaties. En ten tweede hebben we betere testen. Deze prognostische factoren stellen ons in staat om subgroepen van individuen te identificeren dat ons stadiëringssysteem niet kan identificeren wie waarschijnlijk voordeel zou halen uit een eerdere behandeling. Dus dat is in feite het onderwerp van enkele onlangs gestarte klinische onderzoeken en een grootschalig klinisch onderzoek dat in de VS zal beginnen. Dus we zullen deze hele kwestie van wachten op patiënten in een vroeg stadium die geen symptomen hebben, opnieuw bekijken. .
Iedereen zal worden getest op deze prognostische factoren. En, bijvoorbeeld, in de proef in de VS als een patiënt het niet-gemuteerde immunoglobulineprofiel heeft, komen ze in aanmerking. Ze zullen vervolgens worden gerandomiseerd om de traditionele wacht-en-wacht-benadering of vroege behandeling met de combinatie van twee geneesmiddelen die we gebruiken voor de behandeling van patiënten met CLL te gebruiken. Andrew: Wat zijn die geneesmiddelen in deze studie? Dr. Coutre
: Een daarvan is het medicijn dat u noemde, Fludara of Fludarabine. En de tweede is een monoklonaal antilichaam genaamd rituximab. Dus die combinatie is gebruikt om patiënten te behandelen en het zal in deze studie worden getest. En je kunt je voorstellen dat het misschien de patiënten zijn die enkele van deze andere afwijkingen hebben die echt van deze vroege interventie zullen profiteren. Maar we hebben die antwoorden nodig, en ik denk dat we gelukkig nu de tools hebben om die antwoorden te krijgen.
Coutre, je zei dat je nu een breder scala aan behandelingen hebt, waaronder nieuwe goedgekeurde behandelingen voor CLL voorbij chloorambucil of Leukeran. Wat zijn dat? Wat zijn enkele van uw combinaties buiten de fludarabine en Rituxan [rituximab] waar u naar kijkt?
Dr. Coutre: Nou, we hebben een tweede monoklonaal antilichaam, alemtuzumab genaamd, dat van oudsher wordt gebruikt voor patiënten met terugkerende ziekte, die andere therapieën hebben gefaald. Dat begint te worden bekeken, zowel in combinatie met geneesmiddelen als fludarabine en ook als onderdeel van eerdere behandeling voor de ziekte.
We beginnen ook te leren dat er een verschil kan zijn in hoe patiënten reageren op de verschillende medicijnen die we gebruiken gebruik op basis van enkele van deze tests die we al hebben besproken. Bijvoorbeeld, degenen die de chromosoom 17 deletie hebben, het verlies van het suppressorgen, de p53, ze kunnen beter reageren op sommige van onze agenten ten opzichte van anderen. We beginnen te leren dat we er iets meer uit kunnen zien nauw bij de patiënten en wees een beetje slimmer over niet alleen wanneer met de therapie moet worden begonnen, maar ook welke medicijnen moeten worden gekozen op basis van een aantal van deze kenmerken. Andrew:
Ik zal alleen aan onze doelgroep melden dat we ook een interview na deze American Society of Clinical Oncology met Dr. Peter Hillmen, een CLL-expert uit het Verenigd Koninkrijk, waar we de behandeling bespraken. Dus gezien het soort dingen dat Dr. Hillmen heeft bestudeerd en waar we het over hebben met prognostische factoren, Dr. Coutre, is er veel meer ronddraaien in het hoofd van een patiënt. Dus welke gesprekken moeten ze voeren met hun meer generalistische oncoloog, over hoe dit op hen van toepassing is? Dr. Coutre: Ik denk dat het een discussie waard is over de prognostische factoren en wat ze betekenen, wat voor soort informatie het een patiënt kan geven, zelfs als het eindresultaat is dat we nog steeds wachten en wachten nadering. Dat is zeker heel geschikt bij veel patiënten. Maar deze prognostische tests kunnen hen op zijn minst wat extra informatie geven over wat te verwachten. En dan vaak voor patiënten die eerder zijn behandeld, kunnen een aantal van deze factoren een arts helpen beslissen wat de beste agenten zijn om te kiezen voor de volgende cursus van de behandeling. En ik denk dat dit een gebied is dat evolueert en we krijgen meer ervaring met het gebruik van deze combinaties en weten hoe patiënten hierop reageren op basis van een aantal van deze tests.
Een van de vragen die ik altijd heb gedacht over de vraag wanneer ik de behandeling moet starten, ik wilde geen behandeling hebben die me van een rechtszaak zou kunnen weerhouden of zou me geen kandidaat maken voor een nieuwere, betere therapie of combinatie die op de weg zou kunnen komen.
Dr. Coutre:
Voor de meerderheid van de personen wanneer ze voor het eerst worden gediagnosticeerd, bevinden ze zich in een lager stadium en hebben ze geen symptomen. En er is nog steeds geen enkele reden om deze patiënt te behandelen, tenzij ze significante symptomen hebben of als hun ziekte zich verplaatst naar een hoger stadium. Gelukkig - en veel mensen zijn geïnteresseerd in misschien eerder behandeld te worden - hebben we deze klinische studies beschikbaar voor hen om te kijken naar deze vroege interventie kwestie. Dus ik denk dat er veel enthousiasme zal zijn, niet alleen bij patiënten, maar ook bij community-oncologen voor dit soort aanpak. Dus dat sluit niet de deur naar een latere behandeling. Wanneer u begint te praten over het behandelen van patiënten die een eerdere behandeling hebben gehad, is de manier om ernaar te kijken voor dat individu, wat is de status van de ziekte, wat is het ding dat hen de meeste problemen veroorzaakt? Zijn het problemen met bloedcellen? Zijn het grote lymfeklieren? En hoe kunnen we deze verschillende agenten die we kennen en die verschillende activiteiten hebben op de best mogelijke manier gebruiken om de respons te krijgen die we zoeken?
Andrew: Dus dat brengt klinische proeven met zich mee, en ik denk dat je hiernaar verwijst. Ik zat in een klinische proef. Ik denk dat het voor mij een groot verschil heeft gemaakt in de FCR-studie. En ik ben er zeker van dat je het met mij eens bent dat als we je kunnen helpen door in beproevingen te zitten die geschikt zijn voor ons, dat echt het gezicht van de manier waarop we deze ziekte behandelen kan veranderen. Dr. Coutre:
Absoluut. Ik denk dat als je terugkijkt en vraagt: "Hoe hebben we vooruitgang geboekt bij de behandeling van deze ziekte?" - het komt onvermijdelijk voort uit klinische onderzoeken. Veel mensen zijn bang voor ze. Ze denken dat ze cavia's zijn, maar dat is echt niet het geval. Het is onze plicht om klinische proeven te ontwerpen die logisch zijn, dat mensen enthousiast kunnen zijn over deelname, waarvan ze denken dat ze er baat bij hebben. En keer op keer denk ik dat we hebben laten zien dat we antwoorden krijgen die belangrijk blijken te zijn.
Men kan terugkijken op die eerste wachttijden en wachttijden. Ik kan me voorstellen dat iedereen behandeld wilde worden. Het is een beetje logisch. Je hebt de diagnose kanker, wil je er niet voor worden behandeld? Maar wat ze ons in die tijd lieten zien, was dat veel patiënten niet meteen met de therapie hoefden te beginnen. Nu is onze verplichting om aan te tonen dat deze betere medicijnen die we hebben een verschil kunnen maken bij sommige patiënten, hun kwaliteit van leven en kan ze helpen langer te leven.
Andrew:
Maar die vastberadenheid kan het beste worden vastgesteld als onderdeel van de klinische proef.
Dr. Coutre:
Dat is de enige manier om eerlijk te zijn. Het is de enige manier om die antwoorden te krijgen, om echt nieuw gediagnosticeerde patiënten te kunnen vertellen: "Dit is wat deze onderzoeken ons hebben laten zien. Daarom doen we wat we doen. Daarom bevelen we aan deze behandeling voor u. " Alleen zo kunnen we het veld echt vooruit helpen.
Andrew:
Dr. Steven Coutre, ik weet dat iedereen met je meebrengt om je toe te juichen voor het werk dat jij en je collega's doen, zowel op Stanford als in de rest van de wereld. En ik vind het een opwindende tijd. Voor degenen onder ons die leven met hoop, hopen we een toestand van zeer, zeer lange termijn te zijn. Ik weet dat ik hoop. Het feit dat je betere tests hebt, we hopen hopelijk slimmere beslissingen te nemen en je hebt meer onderzoek dat vooruit gaat. [Het] klinkt heel bemoedigend. Ik weet zeker dat je het daarmee eens bent.
Dr. Coutre:
Zeker. Het is een heel opwindende tijd, denk ik, om te weten dat we echt meer mogelijkheden hebben om patiënten te behandelen. We zijn slimmer over hoe we ervoor kiezen om personen te behandelen. En ik vind het net zo belangrijk dat we meer informatie kunnen geven aan patiënten. We kunnen patiënten de hoop geven dat we deze stappen uitvoeren, we brengen dingen dichterbij.
Andrew:
Nou, heel erg bedankt. Onze gast is Dr. Steven Coutre geweest van het Comprehensive Cancer Center aan de Stanford University in Palo Alto, Californië. Ik ben Andrew Schorr. Van ons allemaal bij HealthTalk, wensen we u en uw gezin de beste gezondheid.
