We hebben nu een beter begrip van wat psoriasis veroorzaakt, en het begint allemaal onder de huid, diep in uw immuunsysteem. Met dit begrip komt een spannende reeks nieuwe behandelingsopties die zijn ontworpen om de mechanismen aan te vallen die deze ziekte veroorzaken. Leer alles over de nieuwste denkwijzen en behandelingen van een topdeskundige psoriasis.
Dr. David Cohen: We begrepen jarenlang niet hoe psoriasis zich manifesteerde. Maar de laatste paar jaar lijken we een beter begrip te hebben van de oorzaak. Het is nu duidelijk, uit studies, dat het gerelateerd is aan het immuunsysteem. In feite hebben we gevonden, verhoogde T-cellen, die een bepaalde witte cel in uw immuunsysteem zijn die verhoogd is in psoriasis, niet alleen in de huid maar ook in lymfeklieren en het perifere bloed bij sommige psoriasispatiënten. Het is echt een overactief of verhoogd immuunsysteem.
Als je naar een lijst met topicals voor psoriasis kijkt, zie je dat er veel keuzes zijn, waaronder lokale steroïden, vitamine D-crèmes, teer, enz. Telkens wanneer je een grote lijst ziet met verschillende topproducten, het zou je moeten vertellen dat er niet één actueel is dat ongelooflijk goed werkt, anders zou er geen lijst van honderden zijn. Topikalen zijn nuttig om de ziekte onder controle te houden wanneer deze beperkt is.
Er zijn enkele patiënten die hun ziekte in remissie kunnen brengen door een lokale steroïde [aan cortison gerelateerde] of een huid op basis van vitamine D te gebruiken - vooral als hun ziekte is zeer beperkt tot kleine delen van hun lichaam, en het is praktisch om het te gebruiken. Het is handig. Je kunt er vrijwel overal tubes van krijgen. Het is relatief goedkoop en het is redelijk veilig. De minpunten zijn dat als je een groot deel van je lichaam ermee bedekt, het niet zo handig is. Het maakt psoriasis niet echt duidelijk, maar goed wanneer het wijdverspreid is, en er zijn sommige delen van je lichaam waarvan het ongemakkelijk is om te gebruiken - vooral de hoofdhuid, nagels, handen en voeten, enz. Dus het heeft een gebruik als een hulpmiddel of om milde ziekte te behandelen, maar op zichzelf vanwege ernstige psoriasis, is het ongemakkelijk en mist het de werkzaamheid van sommige van de andere geneesmiddelen. <0> Actuele steroïden - indien gebruikt gedurende een bepaalde periode [in de tijd] in gevoelige gebieden - kan verdun de huid en kan gemakkelijk blauwe plekken veroorzaken, striae, atrofie waar de huid dunner wordt en gemakkelijk kan scheuren. Dus, bij langdurig gebruik van steroïden, kunt u die veranderingen in de huid krijgen en sommige kunnen permanent zijn. Sommige van de andere geneesmiddelen die niet op steroïden zijn gebaseerd, kunnen steken; kan vlekken op de huid veroorzaken; kan de huid ontstoken maken en dat zijn allemaal dingen waar we onze patiënten over informeren.
Lichttherapie is nuttig. Een meerderheid van de patiënten met psoriasis merkt op dat hun huid beter wordt als ze in de zon of op vakantie zijn. Het kan dus een combinatie zijn van ontspannen op vakantie en blootstelling aan zonlicht. Er zijn echter sommige psoriasispatiënten die erger kunnen worden wanneer ze blootstelling aan zonlicht krijgen. Maar de meerderheid van hen wordt wel iets beter.
Dus patiënten weten wanneer ze naar een zonnebank gaan, ze worden bijvoorbeeld beter. Of als ze naar het strand gaan, worden ze beter. Er zijn medisch-achtige apparaten die u kunt hebben toegepast in het kantoor van de arts die een sterkere UV-straling op de huid hebben. Sommigen van hen vereisen dat u een pil neemt die u lichtgevoelig maakt, waardoor de effectiviteit van de behandeling toeneemt. Aan de andere kant zijn de nadelen van een lichte behandeling dat je je huid dramatisch ouder laat worden, en je verhoogt zeker je risico op huidkanker. En iedereen die een lichte behandeling voor hun psoriasis gebruikt, moet elke zes of twaalf maanden een goede controle van de huid hebben om te evalueren of er sprake is van huidkanker.
Er zijn verschillende vormen van licht die we gebruiken om psoriasis te behandelen. Een van hen is ultraviolet B en de andere is ultraviolet A. Ultraviolet B is een zeer goede [voor het geven van een zonnebrand] als het ware, en [een] brander van de huid. U hoeft niet lang in een B-ultraviolet-doos te zitten om verbrand te worden. Je kunt binnen een paar minuten worden verbrand.
Ultraviolet A is een relatief zwakke golflengte van licht. Dat is over het algemeen wat je gebruikt als je naar zonnebanken gaat, commerciële zonnebanken, waar ze je toestaan om daar binnen 20 minuten te blijven omdat de golflengte van het licht niet erg goed is in het verbranden van de huid en het veroorzaken van een zonnebrandreactie . Dus het is een beetje veiliger. Wanneer we ultraviolet A op kantoor gebruiken, moeten we altijd een pil gebruiken om je extra gevoelig te maken voor de zon, zodat het ultraviolette A meer effectiviteit zal hebben.
De meeste mensen die medische eenheden gebruiken, gebruiken ultraviolet B of zijn met ultraviolet A nemen ze een pil om ze extra gevoelig te maken voor de zon. De meeste zonnebanken zijn ultraviolet A in de Verenigde Staten omdat ze vergevingsgezinder zijn en minder snel een patiënt zullen verbranden. Toen ik het had over het nemen van een pil om je lichtgevoelig te maken, noemen we dat PUVA. PUVA staat voor Psoralen, dat is iets dat je doorslikt en dat je gevoelig maakt voor licht, en ultraviolet A is het type ultraviolet licht dat we op de huid aanbrengen. Dus PUVA is wanneer je een pil slikt en je gaat in een lichte doos, en dan moet je een speciale bril dragen gedurende 24 uur daarna om je ogen te beschermen tegen zon en licht.
Je maakt een reeks behandelingen door via een een paar maanden om te proberen uw ziekte in remissie te brengen. Vaak zal het uiteindelijk terugkomen als je de lichttherapie niet meer doet, maar je kunt het afbouwen. Als je het drie keer per week zou gebruiken, zou je in staat kunnen zijn om eenmaal per week of om de week te gaan om het te onderhouden, als je eenmaal duidelijk bent.
Als je een lichtbak in huis hebt, is het erg handig . U hoeft niet naar een spreekkamer te gaan. Maar wanneer je naar het kantoor van de dokter moet gaan om je licht te krijgen, beginnen ze je meestal drie of vier keer per week en dat is ongemakkelijk. Er is een vergoeding voor het bezoek aan het kantoor van de dokter, dus dat kan best duur zijn. Veel dokterspraktijken hebben geen kantoortijden waar je om 9.00 uur 's avonds kunt gaan als je zonder werk bent, dus je moet meestal op je lunchpauze gaan of voordat je aan het werk gaat om het voor elkaar te krijgen. Het is dus niet erg handig en als je geen erg meegaand patiënt bent, blijf je waarschijnlijk niet bij het regime.
Dr. Cohen:
Voorafgaand aan het tijdperk van biologische geneesmiddelen, hadden we slechts een handvol geneesmiddelen die lijken te werken voor psoriasis. Ze zijn allemaal beperkt door bepaalde toxiciteiten. Dus, afhankelijk van wat u kiest - op basis van de leeftijd van de patiënt, of ze zwanger willen worden, of ze al een bestaande leveraandoening hebben - kan het zijn dat u vanwege een bijwerkingprofiel een bepaald geneesmiddel niet kiest.
De oudste [behandeling] en de meest erkende is methotrexaat. Het bestaat al sinds de jaren vijftig en het is een effectief medicijn om psoriasis op te helderen - en het is relatief goedkoop. Op de lange termijn is echter aangetoond dat het enige problemen heeft met leverlittekens en levertoxiciteit. Dus als u een persoon bent die regelmatig een hepatitis of drank krijgt, kunt u problemen krijgen met uw lever.
Al deze geneesmiddelen, deze systemische geneesmiddelen, kunnen uw immuunsysteem beïnvloeden en u meer vatbaar maken ook voor infecties. Methotrexaat is waarschijnlijk de oudste die er is. Je moet naar de lever kijken. Je kunt er niet oneindig op zitten. Als je er een lange tijd op zit, moet je een leverbiopsie hebben om er zeker van te zijn dat het de lever niet bezeert. Het is goedkoop. Het werkt. Niet iedereen kan het op hun maag verdragen, omdat veel mensen zich een beetje misselijk of vermoeid voelen op de dag dat ze eenmaal per week de pil innemen. Het andere geneesmiddel is cyclosporine. Dat is een transplantaatgeneesmiddel dat is ontwikkeld voor niertransplantatie, harttransplantaties, levertransplantaties. En het is pas onlangs in de laatste paar jaar goedgekeurd voor psoriasis. Ik denk dat de meeste dermatologen het gebruiken voor snelle fixes op de korte termijn wanneer je psoriasis oplaait omdat het geen echt goed ingeburgerde veiligheid voor de lange termijn heeft. Het kan een hoge bloeddruk veroorzaken. Het kan uw nieren beschadigen en u in gevaar brengen voor infecties en kan zelfs uw risico op kanker verhogen, zoals lymfoom, later leven. Vanwege het bijwerkingenprofiel wordt het op korte termijn gebruikt om mensen onder controle te krijgen terwijl we overgaan op een veilig geneesmiddel voor de langere termijn.
Nu bevindt psoriatane zich in de familie van retinoïde geneesmiddelen die lijken op een acnebehandeling die Accutane wordt genoemd. Het is een op vitamine A gebaseerd medicijn dat u via de mond inneemt. Het is absoluut niet toegestaan in een vrouw met zwangerschapspotentieel. Als u het eenmaal heeft ingenomen, kunt u nooit meer effectief zwanger worden omdat het zich in uw systeem bevindt en het geboorteafwijkingen kan veroorzaken. Ik denk niet dat iemand het gebruikt in iemand in de vruchtbare leeftijd, wat de mensen beperkt tot wie je het kunt gebruiken. Op zichzelf is de effectiviteit van psoriataan meestal beter voor palmaire of plantaire pustulosis, wat psoriasis met puisten op je handen en voeten. Het werkt niet zo goed als een enkele therapie voor huidplak. Het wordt vaak gecombineerd met lichttherapie om de effectiviteit van psoriatane te verhogen. U moet laboratoriummonitoring hebben, inclusief leverfuncties, en ook of u een probleem hebt met uw cholesterol of triglyceriden. Die kunnen uit het medicijn omhooggaan. Het heeft ook veel hinderlijke bijwerkingen, waaronder droge lippen; soms haaruitval; soms enorme hoeveelheden peeling van de huid. Biologics zijn elk eiwit dat is afgeleid van een dier, plant of mens om de ziekte bij de mens te behandelen. Dat is wat een biologisch middel betekent. En in wezen, omdat we de immunologie van psoriasis begrijpen, de manier waarop het immuunsysteem psoriasis beïnvloedt, zijn er bedrijven die medicijnen hebben ontwikkeld om zich te richten op specifieke routes in het immuunsysteem die verantwoordelijk zijn voor psoriasis. En ze lijken een veel beter veiligheidsprofiel te hebben wat betreft orgaanschade of orgaantoxiciteit dan sommige van de oudere medicijnen.
Kort gezegd is het immuundefect in psoriasis een overactief immuunsysteem met T-cellen. En er zijn verschillende manieren om een T-cel te stimuleren. Je kunt het direct stimuleren. Je kunt het stimuleren door andere cellen die speciale hormonen vrijgeven in het bloed - cytokines genoemd - die meer T-cellen naar de huid kunnen lokken en een verslechtering van de ziekte kunnen veroorzaken. Dus op basis van het mechanisme dat u target, probeert u of iets te blokkeren dat de T-cel vrijgeeft of probeert de T-cel te blokkeren, of de T-cel daadwerkelijk te vernietigen, die de symptomen van psoriasis veroorzaakt.
Er zijn verschillende mechanismen die je kunt doen om de T-cel te remmen die verantwoordelijk is voor de psoriatische ziekte. Een manier [om] alleen maar de cel te laten sterven. Een ander mechanisme dat u kunt gebruiken is wanneer de cel wordt geactiveerd, het geeft cytokinen vrij in de bloedstroom die meer T-cellen naar de huid recruteren. Je kunt die cytokines blokkeren. En dan is het laatste pad dat je kunt voorkomen dat de T-cel uit de bloedbaan in de huid komt en ook als ze in de huid terechtkomen, voorkomen dat ze in de huid worden geactiveerd.
Dr. Cohen:
Amevive was de eerste die werd goedgekeurd [en] het werd meer dan een jaar geleden goedgekeurd en de mensen waren enthousiast. Het was de eerste biologische stof die we hadden voor psoriasis. Het werkte door het mechanisme van T-celvernietiging - waar het de dood van de T-cel veroorzaakte. Het moest worden toegediend via een injectie in de spier in het kantoor van de dokter gedurende 12 weken, eenmaal per week. En na elke injectie moet een T-cel-telling, die een maat is voor de witte bloedtelling, vóór de volgende injectie worden genomen om ervoor te zorgen dat het T-celaantal niet onder een veilig niveau daalt. Als ze onder een veilig niveau daalden, moest het medicijn worden stopgezet. Het was een relatief langzaam medicijn om te werken. U hebt de resultaten niet binnen de eerste paar injecties gezien. U zou de resultaten, als het voor u werkte, beginnen tegen het einde van de 12 weken van injecties - of soms, een maand nadat u de injecties had voltooid. En ongeveer 21 procent van die patiënten behaalde een bevredigend of een uitstekend resultaat. Dus je wist nooit tot enkele maanden als je een van de responders of niet-responders zou worden.
Aanvankelijk zou je het kunnen injecteren via een intraveneuze toediening op kantoor, een snelle duw, of je zou het intramusculair kunnen doen . En toen trok het bedrijf het intraveneuze van de markt. Ze ontdekten dat de meeste dermatologen zich niet op hun gemak voelden om het als een intraveneuze injectie te geven, dus ze dachten niet dat het de moeite waard was om door te gaan met het produceren van het intraveneuze medicijn.
De voordelen waren dat als u een responder was, u misschien enkele maanden zou kunnen gaan, om duidelijk te zijn, zonder verdere behandeling. De nadelen zijn dat je elke week gedurende 12 weken naar kantoor moet komen, je moet een bloedtest krijgen nadat je de injectie hebt gekregen, dus het zijn 12 bloedtesten. Het was relatief langzaam om een reactie te zien, en je wist nooit of je zou reageren tot het einde van alle injecties. De nadelen zijn ook de kosten. Dit zijn dure medicijnen.
De veiligheidskwesties, zoals bij de meeste van de biologische geneesmiddelen, zijn verhoogd risico op infecties. Als je T-cellen vernietigt, vooral bij Amevive, vraag je je af of je meer risico loopt op bacteriële infecties of een infectie wilt afslaan als je het toevallig oppakt. Buiten het infectierisico met Amevive, het langetermijnrisico dat we echt niet weten omdat het medicijn niet lang genoeg is geweest om te bepalen of het het risico op kanker of lymfoom verhoogt. Raptiva is het tweede medicijn dat officieel moet worden goedgekeurd, officieel , voor psoriasis. Het kwam uit in oktober 2003 en het is een medicijn dat werkt met een ander mechanisme. In plaats van de T-cel te vernietigen zoals Amevive doet, voorkomt dit feitelijk dat de T-cel uit de bloedvaten in de huid komt. En als ze in de huid of de lymfeklier komen, voorkomt Raptiva dat ze geactiveerd worden. Dus nogmaals, de T-cel wordt niet vernietigd met Raptiva. Raptiva wordt thuis gegeven. De patiënt geeft zichzelf een injectie [onderhuids], eenmaal per week thuis, nadat hij op de juiste manier in het kantoor is getraind hoe dat moet. Er is geen verplichte bloedtest bij betrokken, maar ze suggereren wel dat gedurende de eerste paar maanden [dat] patiënten hun aantal bloedplaatjes laten controleren. Er waren enkele patiënten in de onderzoeken die het aantal trombocyten hebben verlaagd en een probleem hadden met bloeding of alleen een laag aantal bloedplaatjes. Daarom vragen ze ons om dit aan het begin van de behandeling periodiek te controleren. En als er geen daling van de bloedplaatjes is, hoeft de patiënt niet zo vaak bloed te controleren. Het heeft een vrij goede speelruimte en het werkt relatief snel. Bij die patiënten die zullen reageren, zien ze een reactie in slechts een maand na het gebruik ervan, na vier injecties. Een positief is dat [patiënten] zichzelf thuis een injectie toedienen, waardoor vermeden de dokter en moeten betalen voor een kantoorbezoek. Een positief punt is dat het snel werkt. Als u een responder bent, weet u binnen een maand of twee maanden of u reageert. De nadelen zijn de kosten, zoals bij alle biologische geneesmiddelen. Het negatieve is dat je wel een aantal bloedplaatjes moet controleren, dus er zijn een paar bloedtesten mee gemoeid. En nogmaals, dezelfde negatieven voor alle biologische geneesmiddelen, ze kunnen je later in je leven een verhoogd risico op infectie en twijfelachtig verhoogd risico op lymfoom of kanker geven, want we weten die gegevens nog niet. Na drie maanden, het is [klaring] is als 33 tot 35 procent. Voor de patiënten die er 24 maanden op hebben geleefd, zagen [onderzoekers] dat bijna 50 tot 55 procent van de patiënten 75 procent van hun baseline wist.
Dus hoe langer u het neemt, hoe groter de kans dat u gaat door met voortdurende verbetering. De kosten zijn duur. Alle biologische geneesmiddelen lopen ongeveer $ 1.000 per maand.
Dr. Cohen:
Enbrel is momenteel niet officieel goedgekeurd voor psoriasis, maar is bijna goedgekeurd. Het is echter nu al meer dan zes of zeven jaar op de markt voor zowel reumatoïde artritis als psoriatische artritis en er zijn veel dermatologen die ervaring mee hebben omdat patiënten het hebben gekregen vanwege hun artritis en de goede resultaten van het klaren hebben gezien op hun huid. Dus, hoewel het nog niet officieel is goedgekeurd voor psoriasis, we hebben veel ervaring met het gebruik ervan en goede resultaten gezien.
Het vernietigt geen T-cellen of voorkomt de activering van T-cellen, maar het bindt een specifieke cytokine, wat iets is, dat wordt vrijgegeven uit een geactiveerde T-cel in de bloedbaan. Het specifieke cytokine wordt tumornecrosefactor of TNF genoemd en Enbrel bindt dat. Deze cytokines verhogen je immuunsysteem in feite door een effect te hebben op de andere immuuncellen zodra ze zijn vrijgegeven. Ze neigen ertoe meer immuuncellen te rekruteren naar het gebied van de gewrichten of de huid, afhankelijk van de ziekte waar je het over hebt.
De manier waarop Enbrel werkt, is dat het een wegvangend eiwit is dat zich bindt aan de tumornecrosefactor (TNF) in uw bloedstroom. Door dat cytokine te binden en te neutraliseren, voorkomt het verdere toename van ontsteking in de inflammatoire cascade langs de lijn. Als dat TNF niet werd geblokkeerd, zou het effect ervan op u zijn om uw immuunsysteem in T-cellen te vergroten en uw ziekte te verergeren, of het nu psoriatische artritis of psoriasis is.
Het wordt gegeven door injectie, één of twee keer per dag week. Toen het voor het eerst uitkwam, werd voorgesteld om een opname te maken, elke derde dag, twee keer per week. Nu deden ze een onderzoek en ontdekten dat het net zo effectief is als je de twee foto's in één keer maakt op dezelfde dag, en het is gemakkelijker voor de patiënt om dat te onthouden. Het is dus een huid [subcutaan] injectie die de patiënt thuis geeft en op kantoor wordt geleerd hoe het schot moet worden gemaakt.
Voordelen van Enbrel zijn administratie thuis een lange geschiedenis van zes tot acht jaar uitblijven bij klinisch gebruik, dus we hebben veel goede gegevens over de veiligheid. Zoals met alle biologische geneesmiddelen, zijn er verhoogde risico's op infecties. Er zijn ernstige infecties geweest bij sommige patiënten die het gebruikten, maar die patiënten waren ook op andere immunosuppressiva. Het waren patiënten met reumatoïde artritis die ook methotrexaat of prednison of cortisone gebruikten. En dat brengt ook een hoger risico op infectie met zich mee. Het waren dus geen psoriasispatiënten die hier als een enkele therapie aan meededen. Dus bewaak je op infecties. Het is gecontra-indiceerd [mag niet worden gegeven] bij patiënten met actief congestief hartfalen, die neurologische problemen hebben gehad, zoals multiple sclerose, maar dat zijn echt de enige andere contra-indicaties. Bij iemand die misschien een diabeet is met veel suikers, is dit gecontra-indiceerd. Ik zou mensen vertellen het niet te gebruiken als je een actieve kanker hebt. Als je net bent behandeld voor longkanker, borstkanker of prostaatkanker en je weet niet of je al echt genezen bent, en je bent niet lang genoeg geweest, zou ik terughoudend zijn om sommige van deze middelen te gebruiken . Prijs is opnieuw ongeveer $ 1000 per maand voor deze medicijnen.
Enbrel werkt heel goed voor een percentage van de patiënten die het gebruiken. Het is duidelijk dat met elk medicijn er responders, non-responders enz. Zullen zijn. Het werkt vooral goed voor patiënten met artritis psoriatica en artritis; het lijkt echt de gewrichten zo veel beter te laten voelen bij de meeste patiënten die het nemen. Je hebt dus het voordeel dat je de gewrichten zowel beter als de huid krijgt. Waarschijnlijk zal in de loop van de tijd 35 tot 50 procent van de patiënten 75 huidoppervlakten met Enbrel bereiken. En verbetering van hun gewrichten als ze artritis hebben. Nu, een ander voordeel van Enbrel is dat het de enige is die is goedgekeurd bij kinderen. Alle andere biologische geneesmiddelen zijn 18 jaar geleden, dus als u toevallig een kind krijgt met psoriasis of psoriatische artritis, kunt u Enbrel gebruiken, het is goedgekeurd tot de leeftijd van vier jaar bij kinderen, wat het in een unieke omgeving plaatst voor wat betreft goedkeuring door de FDA voor kinderen. Dr. Cohen:
Ik denk niet dat veel dermatologen veel ervaring hebben met Remicade. Het is momenteel niet goedgekeurd voor psoriasis. Het is alleen goedgekeurd voor de ziekte van Crohn en reumatoïde artritis, dus de gastro-enterologen en de reumatologen hebben meer ervaring met het gebruik ervan. Het moet worden toegediend via een intraveneuze infusie gedurende twee tot tweeëneenhalf uur. Er zijn allergische reacties die optreden bij 10 tot 20 procent van de patiënten die het nemen en u moet worden opgezet met een reanimatiekar in uw kantoor en in staat zijn om een noodsituatie af te handelen als dit gebeurt. Remicade is een zeer effectief medicijn tegen psoriasis in zijn studies. Veel patiënten die het duidelijk maken. Na verloop van tijd verliest het zijn effectiviteit omdat het is gemaakt van muizenantistoffen, en je hebt de neiging om immuniteit te ontwikkelen tegen het muisantilichaam en het wordt minder effectief in de tijd.
Het is een erg sterke TNF-blokker. Zoals Enbrel, dat een milde TNF-blokker is, is dit een zeer, zeer sterke TNF-blokker. En naast het blokkeren van TNF veroorzaakt het de vernietiging van de T-cel. Het heeft dus een dubbel werkingsmechanisme. Omdat het de T-cellen vernietigt, loopt u een verhoogd risico op infectie en zijn er sterfgevallen gemeld als gevolg van tuberculose en andere systemische infecties bij het gebruik van Remicade.
Remicade is momenteel in de laatste fase van klinische proeven voor goedkeuring [voor de behandeling van psoriasis] en we weten niet wanneer dat zal gebeuren. De effectiviteit van Remicade is echter uitstekend. Het maakt patiënten waarschijnlijk beter schoon dan welke biologische dan ook. U kunt een verbetering van 70 tot 80 procent in uw huid krijgen, die veel beter is dan de meeste biologics op de markt met minstens 20 procent. Ongeveer 80 procent van de patiënten die een ronde Remicade intraveneus krijgen, zal hun psoriasis daadwerkelijk ophelderen of bijna wegnemen.
